La presente investigación fue realizada en el ciclo escolar agosto-diciembre del 2008 por el alumno: Francisco Soto Castro, en la materia de Metodos de Investigación Científica, impartida por la Psicóloga Martha L. Herrera, en la Preparatoria del Tecnológico de Monterrey Campus Obregón, Unidad Navojoa.
Introducción: LA DIABETES
El perfil de salud en México ha presentado, desde mediados del siglo pasado, profundas transformaciones condicionadas por cambios en la estructura de la población, estilos de vida y estatus socio económico, sin dejar de reconocer el papel que han tenido los servicios de salud y la incorporación de nuevas tecnologías médicas, para atender los problemas de salud de la población.
Actualmente nuestro país muestra modificaciones favorables en los perfiles de salud de amplios sectores de la población, sin embargo también persisten importantes rezagos que requieren grandes recursos para su prevención y control. La transición en salud que se experimenta, está caracterizada por el traslape de dos desafíos: el rezago en salud y los riesgos emergentes.
En las últimas décadas, las principales causas de mortalidad, encabezadas por las enfermedades transmisibles fueron sustituidas de manera paulatina por padecimientos no transmisibles y otros problemas de importancia epidemiológica, entre los que se pueden mencionar, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer, padecimientos mentales y las adicciones.
Por otra parte, el incremento de enfermedades y defunciones debidas a padecimientos, representan, hoy en día, un gran reto para nuestro país por las implicaciones que conllevan los altos costos de atención, la necesidad de disminuir sus complicaciones, la exigencia en la satisfacción del paciente, la capacidad resolutiva de quienes las padecen y, que sitúan a México, en graves problemas de demanda y contraoferta de servicios, al no disponer de todos los recursos necesarios para su adecuada atención.
La mayor esperanza de vida que tiene la población mexicana y sus actuales condiciones de vida, han favorecido que las enfermedades crónicas ocupen uno de los primeros lugares en la morbilidad y mortalidad de la población, tal es el caso del comportamiento de la Diabetes Mellitus y el costo que tiene, tanto económico como social, para el país.
La Diabetes Mellitus (DM) es la más común de las enfermedades no transmisibles y una de las condiciones de salud con mayor carga de mortalidad, morbilidad, y discapacidad en México.
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa que afecta el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos; se asocia a una deficiencia absoluta o relativa en la secreción de insulina y puede presentar además un grado variable de resistencia a la misma.
Uno de los principales peligros de la Diabetes Mellitus, es su avance silencioso, ya que puede ser asintomático en etapas iniciales y cursar durante lapsos variables en forma inadvertida. Aproximadamente 30 a 50% de los enfermos desconoce su enfermedad, ya porque efectivamente se encuentran asintomáticos o porque sus signos y síntomas no han sido identificados como tales. Muchas veces cuando el sujeto es diagnosticado con Diabetes ya tiene una historia de 3 a 5 años de complicaciones, por lo que se debe tratar de identificar a esos sujetos en una etapa más temprana para poder ofrecer una terapéutica más fisiológica y menos agresiva.
La tabla de mortalidad es un instrumento importante para el análisis de las dinámicas poblacionales y las estructuras de edad. Estudios relacionados con la tasa de crecimiento, tasas de nacimiento y tasas de muerte para la estructura de edad, dependen hondamente en el uso de las tablas de mortandad.
Dichas tablas de mortalidad constituyen un elemento técnico de primera importancia para una operación sólida, competitiva y eficiente de los seguros de vida. En la producción de estas tablas, la evidencia empírica observada se utiliza con el propósito de estimar la probabilidad de muerte de toda persona.
Diversos factores pueden afectar esta probabilidad; el caso más considerado y con mayor importancia es la edad de la persona pero otras características relevantes incluyen sexo, historial clínico, tabaquismo, entre otras.
Hoy en día, no existe en México una tabla de mortalidad para personas que padecen Diabetes Mellitus, por lo que la elaboración de una sería de gran utilidad para la solvencia y la estabilidad financiera de las empresas que operan el ramo de vida, ya que depende, entre otros aspectos, de la disponibilidad de tablas de mortalidad apropiadas y de le adecuada medición de la mortalidad.
Objetivo:
Investigar la calidad de vida de una persona con diabetes y los diferentes tipos de diabetes que existen y a personas que padezcan estos diferentes tipos de esta enfermedad entrevistarlas sobre su calidad de vida y también investigar sobre como poder controlar este problema sus tratamientos, etc., y así ayudar alas personas informándoles sobre este problema y así tengan un buen control en su calidad de vida.
Justificación:
Esta investigación servirá para que las personas aprendan sobre el problema de la diabetes informándoles acerca de esta enfermedad, por ejemplo haciendo tablas sobre la tasa de mortalidad de las personas con diabetes también informando sobre los distintos tratamientos que hay para poder controlar la diabetes y que la gente este mas informada.
Viabilidad:
Hay posibilidades de hacer esta investigación entrevistando a personas con diabetes y preguntarles sobre causas, consecuencias, etc., en su calidad de vida; también hacer entrevistas en hospitales o médicos sobre que tanta mortalidad hay a causa de la diabetes y la calidad de vida de las personas con este problema.
MARCO TEORICO: LA DIABETES
Antecedentes Históricos:
El nombre de diabetes viene de los sabios griegos Apolonio de Mileto y Demetrio de Aparnea; dicho nombre procede de la palabra Diabinex que significa “pasar a través de”.
Era tanta la sed que producía esta enfermedad que a quienes la padecían, se les secaba la boca y el cuerpo, además de que adelgazaban, se desesperaban y morían prematuramente, pues se les sumaban otras enfermedades infecciosas como la tuberculosis o gangrena en los pies.
Para el año de 1674, Thomas Willis refirió el sabor dulce de la orina; en 1696, Richard Morton destacó el factor hereditario como causa.
En 1778 Thomas Cawley relacionó la orina con el páncreas, al mismo tiempo que Franck determina el sabor dulce con el uso de levadura, en lugar de probar la orina y establece la diferencia entre la diabetes mellitus (sabor a miel) y la insípida.
En 1815 Trommer demostró que el sabor dulce de la orina depende de la presencia de azúcar en ella; por su parte, Fehling en el año de 1848, utilizó lo anterior para demostrar su primera prueba diagnóstica.
En 1869 fue el año en que Langerhans describe los islotes pancreáticos, en tanto que Mering y Monkowsky reprodujeron la enfermedad en perros. Las pruebas consistían en quitarles el páncreas para ver la reacción de los cuerpos a falta de las funciones del órgano.
Para 1902 Opie relacionó la enfermedad con los islotes pancreáticos, mientras que Bating y Best descubrieron la insulina, aplicándose con éxito en los diabéticos.
Pero no fue sino hasta el año de 1942 cuando Loubatieres descubre drogas orales para el tratamiento de la enfermedad.
Definición de Diabetes Mellitus
La diabetes es una enfermedad por la cual el organismo no produce suficiente insulina o las células ignoran la insulina, que es la hormona necesaria para transformar el azúcar, el almidón y otros alimentos en la energía que se necesita para la vida cotidiana.
Como no tiene cura, la diabetes se vuelve una enfermedad crónica. Su control puede ser cansador. Pero si médicos y pacientes se involucran activamente y reciben educación continua sobre la enfermedad y sobre los diferentes modos de tratarla, la calidad de vida se mejora notablemente. Y los costos no aumentan. Por el contrario, bajan.Así lo demuestra un estudio realizado por el Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA) del Conicet y la Universidad Nacional de La Plata, que puso en marcha un programa piloto con 297 personas con diabetes tipo 1 y 2, que estaban afiliadas a la obra social IOM
Clasificación de la Diabetes Mellitus
Juan Surós propone en su obra, “Semiología Médica y Técnica Exploratoria” la siguiente clasificación para el cuadro Diabético:
1. Diabetes Potencial:
Pacientes con una curva de glucemia normal pero con un riesgo potencial de sufrir diabetes:
a) Tener un hermano gemelo diabético.
b) Tener ambos padres diabéticos
c) Tener uno de los padres diabético y el otro que tenga un familiar cercano también afecto de diabetes.
d) Mujer que ha dado a luz un hijo vivo o muerto que pese 4.500 Kg. o más al nacer, o un niño muerto que presente hiperplasia de los islotes pancreáticos.
2. Diabetes Latente:
a) Paciente con una curva de glucemia normal que se sabe que ha presentado una curva diabética durante el embarazo, o una infección, u otro estrés, o cuando padecía obesidad.
b) Paciente con respuestas de tipo diabético de la curva de glucemia tras estimulación con glucocorticoides.
3. Diabetes Asintomática:
Paciente con una curva de glucemia de tipo diabético, tanto si su glucemia es normal como si es elevada.
4. Diabetes Clínica:
Pacientes con una curva de glucemia diabética y el siguiente cortejo de síntomas:
a) Síntomas generales: poliuria con orina densa, polidipsia, polifagia.
b) Signos cutáneos donde la piel es seca y de color amarillo en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, zonas eritematosas por vasodilatación capilar en la frente, pómulos y nariz.
c) Signos Circulatorios: Retinopatía con pequeños focos hemorrágicos y un discreto punto blanco en la retina; Nefropatía; coronariopatía y constricción de los vasos sanguíneos de las extremidades por lesiones situadas en la periferia.
d) Signos Nerviosos: Neuralgias
e) Signos Sexuales: Disminución del deseo sexual, impotencia, esterilidad femenina o abortos frecuentes e hijos voluminosos (de un peso mayor a 4 Kg. al nacer).
f) Signos Respiratorios: Faringitis y Laringitis secas; tuberculosis pulmonares.
g) Signos Oculares: Cataratas
Tipología de la Diabetes Mellitus
Diabetes Tipo I
Es el resultado de una disminuida producción de insulina por el páncreas. Las persona que padecen de este tipo de Diabetes, deben de suministrarse inyecciones de insulina ya que no existe una manera para administrar la insulina oralmente. Este tipo de Diabetes ocurre por que las Células Beta no funcionan. Es probable que estas células sean destruidas por los propios mecanismos de defensa del cuerpo humano, que actúan en contra de las células Beta. En condiciones normales, el sistema inmunológico dirige anticuerpos y linfocitos en contra de substancias que parezcan extrañas tales como los virus y otros enemigos que necesite destruir. Este tipo de defensas son indispensables para la salud. Por alguna razón, en los pacientes con Diabetes Tipo I, los mecanismos de defensa, se dirigen hacia las células Beta guiándolas hacia la destrucción. A esto se le conoce como Reacción Auto-inmune.
Diabetes Tipo II
Es causada probablemente por una resistencia a la acción normal de la insulina y una relativa reducción de la segregación de ésta. La carencia de la sustancia puede ser provocada por un número reducido de células Beta, encargadas de la producción de insulina. La resistencia a la insulina ocurre cuando la interacción entre la insulina y los receptores de insulina en las células del cuerpo se vuelve menos efectiva y la glucosa no puede penetrar en las células. Las personas con este padecimiento comúnmente tienen otros miembros de la familia con el mismo tipo de problemas, de ahí se deduce que existe un componente hereditario presente en esta condición. Las personas con Diabetes II, normalmente tienen sobrepeso, o al menos su peso rebasa los estándares establecidos de su peso y talla. El cuerpo se vuelve ineficiente ya que no logra controlar tales cantidades de alimentos consumidos y procesarlos. El páncreas de un paciente con Diabetes II, reconoce que el nivel de glucosa en sangre está elevado y como resultado requiere más insulina. Aún cuando el páncreas segrega insulina –tal vez más del usual- no es suficiente para sobrellevar esta resistencia.
Mientras que la mayoría de las personas con niveles anormales de glucosa caen dentro de alguno de los dos primeros tipos de diabetes, existen otras anormalidades que no pueden clasificarse conforme a los criterios anteriores y que se engloban, por esta razón, dentro del tercer tipo de Diabetes. Y son: Diabetes Sacarínica, Diabetes Insípida, Diabetes Hipofisiaria.
Diabetes Gestacional:
Comienza o se diagnostica por vez primera durante el embarazo. Aparece entre un 2 y un 5 por ciento de los procesos de gestación. Habitualmente, la paciente recobra el estado de normalidad tras el parto. Las mujeres con diabetes gestacional tienen, a corto, medio o largo plazo, mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Los factores de riesgo para la diabetes gestacional son la obesidad y los antecedentes familiares.
Por su magnitud y trascendencia, la Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2, son las más importantes, principalmente la Tipo 2, que representa aproximadamente 90% de todas las formas clínicas y constituye un importante problema de salud pública, tanto a nivel internacional como nacional. “Forma parte del grupo de padecimientos descritos en la denominada transición epidemiológica de nuestro país, que es un fenómeno resultante de los cambios en el comportamiento humano, desarrollo urbano acelerado y aumento en la esperanza de vida, que se refleja en la modificación de los patrones de morbilidad y mortalidad.
Prevención
La diabetes es una enfermedad que podría ser prevenida, en algunos casos, a partir de hábitos y comportamientos saludables, los cuales hacen parte de un adecuado estilo de vida.
Es importante la consulta preventiva que registre los factores de riesgo, considerando como principales la obesidad, los antecedentes de familiares consanguíneos diabéticos, la historia clínica obstétrica sospechosa de diabetes en las mujeres, la hipertensión arterial, el sedentarismo y los antecedentes de patología cardiovascular en edades tempranas.
Para su prevención y detección precoz, es necesario realizar la determinación de glucemia cada tres años a partir de los 40 años de edad, siempre que los sucesivos controles sean normales. La edad de comienzo y frecuencia de la determinación de glucosa en sangre se ajusta a la presencia de factores de riesgo.
Síntomas
El enfoque de riesgo es un método epidemiológico que se emplea para medir la necesidad de atención a grupos específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud, a definir las necesidades de reorganización de salud y mejorar la atención que se proporciona para aquellos que más la requieren.
Con base en algunos indicadores, se puede predecir cuantas personas enfermarán o morirán por Diabetes Mellitus, pero no se puede saber con la misma seguridad, quienes son los que sufrirán los daños.
Sin embargo, es posible comparar las características de aquellos que han enfermado, han tenido alguna complicación o han muerto, y así establecer las características que difieren de los sanos. A través de este enfoque, se estará en condiciones de identificar aquellos factores de riesgo que nos permitan actuar con anticipación y así disminuir los riesgos de la población.
“Factores de Riesgo” es un término moderno que combina un concepto clásico de causa directa de enfermedad con conceptos más recientes de probabilidad, predicción y pronóstico.
La idea en sí es central a un pensamiento clínico sólido, a una buena práctica de prevención, así como a la comprensión básica de las causas y la prevención de las enfermedades; como ejemplos, la enfermedad cardiovascular (ECV) y la Diabetes mellitas Tipo 2. Estos padecimientos comparten factores de riesgo.
El Dr. Melchor Alpízar Salazar reporta en su libro “Guía para el Manejo del PacienteDiabético” los factores de riesgo modificables y no modificables que son característicos de la enfermedad.
Los factores de riesgo los podemos clasificar en modificables y no modificables, siendo los factores modificables los que más preocupan al médico, ya que si se logra incidir en ellos, ya sea por cambios en el estilo de vida o por intervención farmacológica, se puede disminuir la probabilidad de que la enfermedad se manifieste o bien se retarde su aparición.
“No Modificables:
• Ascendencia hispánica;
• Edad igual o mayor a 45 años;
• Antecedentes de Diabetes Mellitus en un familiar de primer grado (padres, hermanos, hijos);
• Antecedente de haber tenido un hijo con un peso al nacer mayor a 4 Kg.
Modificables:
• Obesidad;
• Sobrepeso;
• Sedentarismo;
• Tabaquismo;
• Manejo Inadecuado del Estrés;
• Hábitos Inadecuados de Alimentación;
• Estilo de Vida contrario a su Salud;
• Índice de Masa Corporal ≥ 27 Kg./m2 en hombres y ≥ 25 Kg./m2 en mujeres;
• Índice de cintura-cadera ≥ 0.9 en hombres y ≥ 0.8 en mujeres;
• Presión arterial con cifras ≥ 140/90 mmHg;
• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl;
Tratamientos
Se han descrito diversos tratamientos y remedios para esta enfermedad a lo largo de muchos años desde que se descubre.
Se sabe a la fecha que no existe un método específico que pueda darle fin a la Diabetes Mellitus, sólo se ha observado que puede mejorarse la calidad de vida así como la utilización de mecanismos preventivos en contra de la enfermedad. Sin embargo no se ha encontrado un tratamiento que pueda curar de manera definitiva el padecimiento.
Es de gran importancia aclarar que el tratamiento para la diabetes (de cualquier tipo que ésta sea) debe de ser aplicado a lo largo de toda una vida y debe de seguirse adecuadamente para evitar complicaciones.
Leo P. Krall y Richard S. Beaser del Centro Joslin para la Diabetes reportan la existencia y necesidad de cinco principales herramientas para el tratamiento de la diabetes, éstas se enlistan a continuación:
1. Educación: Es apenas hasta hace unos cuantos años que se especifica la utilización de un sistema de información para el diabético establecido como tratamiento fundamental, no como parte de tratamiento inmediato.
En este método se ofrecen pláticas para saber que tipos de dietas utilizar, que y cuánta insulina administrarse,
etc.
2. Actividad Física: El ejercicio físico es una de las maneras que ayudan a controlar y prevenir la diabetes. Mejora el efecto de las otras partes del tratamiento.
Es muy importante por que no solamente mejora de manera generalizada la salud, también puede ayudar a reducir los requerimientos de insulina, al hacer ésta más efectiva, probablemente al mejorar el funcionamiento de los receptores para la insulina.
La cantidad de actividad física necesaria se designa de manera individual para cada paciente.
3. Dieta: El control del tipo y cantidad de alimentos ingeridos es la base para todos los tratamientos de Diabetes Mellitus. Desde luego que es también indispensable para los no diabéticos, aún cuando comúnmente se ignora.
Una gran parte de los pacientes de Diabetes II, degeneran su habilidad para la producción de insulina y una dieta adecuada puede facilitar la efectividad de la insulina natural. El programa de dieta para los pacientes con Diabetes I, es menos restrictivo, pero igualmente importante.
4. Medicamentos Administrados por Vía Oral: Se administran agentes hipoglucémiantes (tabletas ingeridas que disminuyen los niveles de glucosa en la sangre.) Estos agentes pueden estimular la liberación de una mayor cantidad de insulina y ayudan a reducir la resistencia ante la insulina ya disponible. Se utilizan aproximadamente en un 30% - 40% en los pacientes diabéticos de los Estados
Unidos.
A Pesar de esto, cabe mencionar que no son siempre efectivos para cualquiera que padezca la enfermedad. Son eficaces únicamente cuando por sí, el páncreas no puede generar una buena producción de insulina.
5. Administración de Insulina: Si esta sustancia está presente inadecuadamente en el cuerpo (como en la Diabetes I) o si se necesita de una mayor cantidad de ésta como resultado de una mala alimentación (como en la Diabetes II), es indispensable administrar insulina.
Los diabéticos deben de revisar sus niveles diarios de glucosa, para saber cuando y cuánta insulina inyectarse. Desde hace varias décadas, se diseño un aparato especial para la medición precisa de los niveles de glucosa. Éste consiste en una pequeña punción en el dedo pulgar del paciente, que origine el flujo sanguíneo, del cual se toma la muestra. Ésta se coloca en el medidor, que verifica si existe o no necesidad de suministrar insulina.
Complicaciones
De no ser controlada adecuadamente con tratamientos que, la enfermedad puede transformarse aún más grave y peligrosa. Algunas de las complicaciones principales observadas son:
Juan Surós reporta que “las complicaciones más graves abarcan la gangrena (seca o húmeda) de las partes distales y los siguientes comas metabólicos por orden de frecuencia:
1. Coma Hipoglucémico: Es un coma sin agitación ni disnea a veces acompañado de convulsiones.
2. Ácido-Cetósis: Es un coma de aparición muy progresiva. Es un estado de postración intensa más que un verdadero coma, en el cual el enfermo puede responder a las excitaciones. Sin signos de localización. Disnea Acidótica que provoca un aliento a acetona.
3. Coma Hiperosmolar: Es la asociación de trastornos de la conciencia. Es mucho más frecuente en las mujeres. Debe sospecharse ante todo paciente de edad que acude con un cuadro de severa deshidratación y alteración progresiva de la conciencia y en especial si previamente ha existido un período más o menos prolongado de poliuria y polidipsia. Son posibles las convulsiones locales o generales.
A su vez, la Asociación Mexicana de Diabetes publica el tipo de complicaciones que ha encontrado en sus propias investigaciones. Éstas se resumen de la siguiente manera:
“Existen dos tipos de complicaciones:
a) Agudas: Se presentan intempestivamente y son:
• Hipoglucemia. Disminución de glucosa en la sangre con aparición de síntomas como: Temblor, nerviosismo, sudoración, angustia, taquicardia, hambre e irritabilidad.
• Cetoacidosis Diabética. Es una alteración provocada por falta de insulina y por la consecuente utilización de otras substancias (ácidos grasos) como fuente de energía.
Primordialmente se presenta en Diabetes Mellitus Tipo 1, pero puede ocurrir también en Diabetes Mellitus Tipo 2.
• Coma Hiperosmolar. Se caracteriza por importantes elevaciones de glucosa en sangre y deshidratación. Se presenta en Diabetes Mellitus Tipo 2, es más frecuente en el adulto mayor de 40 años.
b) Crónicas: Ocurren después de haber tenido elevada la glucosa en sangre durante periodos prolongados (años) y son:
• Retinopatía Diabética. Problemas en el ojo que pueden llevar a la ceguera.
• Nefropatía Diabética. Problemas de riñones que pueden terminar en insuficiencia renal.
• Neuropatía Diabética. Problemas en la conducción nerviosa que se puede manifestar como falta de sensibilidad en extremidades (pueden terminar en gangrena y amputaciones), problemas digestivos, impotencia, etc.
• Complicaciones Cardiovasculares. Aumento en frecuencia de infartos cardiacos, "derrames" cerebrales y arteriosclerosis en general.”
Metodología: LA DIABETES
Tipos de Hipótesis:
Hipótesis de Investigación (Hi): La enfermedad de la diabetes afecta la calidad de vida de las personas que la padecen.
Hipótesis Nula (Ho): La enfermedad de la diabetes no afecta la calidad de vida de las personas que la padecen.
Hipótesis Alternativa (Ha): La calidad de vida de las personas que padecen diabetes se ven mas afectadas.
El procedimiento que seguí para esta investigación son:
v Entrevistas a personas con diabetes, preguntándoles sobre su calidad de vida, síntomas, si tienen parientes con diabetes, etc.
v Fui a hospitales a preguntar sobre la enfermedad de la diabetes y pedir información y tablas de mortalidad sobre este tema.
v Hice investigaciones en Internet para recopilar mas información y para cuando las personas lean este trabajo este bien informadas para tener un buen control sobre la diabetes.
Conclusiones y Tablas: LA DIABETES
En el sur de Sonora:
Defunciones en lo que va del año del 2008 por Diabetes Mellitus:
En Huatabampo de enero a octubre del 2008 un total de …… 30 muertos
En Etchojoa de enero a octubre del 2008 un total de ………… 22 muertos
En Navojoa de enero a octubre del 2008 un total de …………. 70 muertos
En Alamos de enero a octubre del 2008 un total de ………….. 24 muertos
El perfil de salud en México ha presentado, desde mediados del siglo pasado, profundas transformaciones condicionadas por cambios en la estructura de la población, estilos de vida y estatus socio económico, sin dejar de reconocer el papel que han tenido los servicios de salud y la incorporación de nuevas tecnologías médicas, para atender los problemas de salud de la población.
Actualmente nuestro país muestra modificaciones favorables en los perfiles de salud de amplios sectores de la población, sin embargo también persisten importantes rezagos que requieren grandes recursos para su prevención y control. La transición en salud que se experimenta, está caracterizada por el traslape de dos desafíos: el rezago en salud y los riesgos emergentes.
En las últimas décadas, las principales causas de mortalidad, encabezadas por las enfermedades transmisibles fueron sustituidas de manera paulatina por padecimientos no transmisibles y otros problemas de importancia epidemiológica, entre los que se pueden mencionar, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer, padecimientos mentales y las adicciones.
Por otra parte, el incremento de enfermedades y defunciones debidas a padecimientos, representan, hoy en día, un gran reto para nuestro país por las implicaciones que conllevan los altos costos de atención, la necesidad de disminuir sus complicaciones, la exigencia en la satisfacción del paciente, la capacidad resolutiva de quienes las padecen y, que sitúan a México, en graves problemas de demanda y contraoferta de servicios, al no disponer de todos los recursos necesarios para su adecuada atención.
La mayor esperanza de vida que tiene la población mexicana y sus actuales condiciones de vida, han favorecido que las enfermedades crónicas ocupen uno de los primeros lugares en la morbilidad y mortalidad de la población, tal es el caso del comportamiento de la Diabetes Mellitus y el costo que tiene, tanto económico como social, para el país.
La Diabetes Mellitus (DM) es la más común de las enfermedades no transmisibles y una de las condiciones de salud con mayor carga de mortalidad, morbilidad, y discapacidad en México.
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa que afecta el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos; se asocia a una deficiencia absoluta o relativa en la secreción de insulina y puede presentar además un grado variable de resistencia a la misma.
Uno de los principales peligros de la Diabetes Mellitus, es su avance silencioso, ya que puede ser asintomático en etapas iniciales y cursar durante lapsos variables en forma inadvertida. Aproximadamente 30 a 50% de los enfermos desconoce su enfermedad, ya porque efectivamente se encuentran asintomáticos o porque sus signos y síntomas no han sido identificados como tales. Muchas veces cuando el sujeto es diagnosticado con Diabetes ya tiene una historia de 3 a 5 años de complicaciones, por lo que se debe tratar de identificar a esos sujetos en una etapa más temprana para poder ofrecer una terapéutica más fisiológica y menos agresiva.
La tabla de mortalidad es un instrumento importante para el análisis de las dinámicas poblacionales y las estructuras de edad. Estudios relacionados con la tasa de crecimiento, tasas de nacimiento y tasas de muerte para la estructura de edad, dependen hondamente en el uso de las tablas de mortandad.
Dichas tablas de mortalidad constituyen un elemento técnico de primera importancia para una operación sólida, competitiva y eficiente de los seguros de vida. En la producción de estas tablas, la evidencia empírica observada se utiliza con el propósito de estimar la probabilidad de muerte de toda persona.
Diversos factores pueden afectar esta probabilidad; el caso más considerado y con mayor importancia es la edad de la persona pero otras características relevantes incluyen sexo, historial clínico, tabaquismo, entre otras.
Hoy en día, no existe en México una tabla de mortalidad para personas que padecen Diabetes Mellitus, por lo que la elaboración de una sería de gran utilidad para la solvencia y la estabilidad financiera de las empresas que operan el ramo de vida, ya que depende, entre otros aspectos, de la disponibilidad de tablas de mortalidad apropiadas y de le adecuada medición de la mortalidad.
Objetivo:
Investigar la calidad de vida de una persona con diabetes y los diferentes tipos de diabetes que existen y a personas que padezcan estos diferentes tipos de esta enfermedad entrevistarlas sobre su calidad de vida y también investigar sobre como poder controlar este problema sus tratamientos, etc., y así ayudar alas personas informándoles sobre este problema y así tengan un buen control en su calidad de vida.
Justificación:
Esta investigación servirá para que las personas aprendan sobre el problema de la diabetes informándoles acerca de esta enfermedad, por ejemplo haciendo tablas sobre la tasa de mortalidad de las personas con diabetes también informando sobre los distintos tratamientos que hay para poder controlar la diabetes y que la gente este mas informada.
Viabilidad:
Hay posibilidades de hacer esta investigación entrevistando a personas con diabetes y preguntarles sobre causas, consecuencias, etc., en su calidad de vida; también hacer entrevistas en hospitales o médicos sobre que tanta mortalidad hay a causa de la diabetes y la calidad de vida de las personas con este problema.
MARCO TEORICO: LA DIABETES
Antecedentes Históricos:
El nombre de diabetes viene de los sabios griegos Apolonio de Mileto y Demetrio de Aparnea; dicho nombre procede de la palabra Diabinex que significa “pasar a través de”.
Era tanta la sed que producía esta enfermedad que a quienes la padecían, se les secaba la boca y el cuerpo, además de que adelgazaban, se desesperaban y morían prematuramente, pues se les sumaban otras enfermedades infecciosas como la tuberculosis o gangrena en los pies.
Para el año de 1674, Thomas Willis refirió el sabor dulce de la orina; en 1696, Richard Morton destacó el factor hereditario como causa.
En 1778 Thomas Cawley relacionó la orina con el páncreas, al mismo tiempo que Franck determina el sabor dulce con el uso de levadura, en lugar de probar la orina y establece la diferencia entre la diabetes mellitus (sabor a miel) y la insípida.
En 1815 Trommer demostró que el sabor dulce de la orina depende de la presencia de azúcar en ella; por su parte, Fehling en el año de 1848, utilizó lo anterior para demostrar su primera prueba diagnóstica.
En 1869 fue el año en que Langerhans describe los islotes pancreáticos, en tanto que Mering y Monkowsky reprodujeron la enfermedad en perros. Las pruebas consistían en quitarles el páncreas para ver la reacción de los cuerpos a falta de las funciones del órgano.
Para 1902 Opie relacionó la enfermedad con los islotes pancreáticos, mientras que Bating y Best descubrieron la insulina, aplicándose con éxito en los diabéticos.
Pero no fue sino hasta el año de 1942 cuando Loubatieres descubre drogas orales para el tratamiento de la enfermedad.
Definición de Diabetes Mellitus
La diabetes es una enfermedad por la cual el organismo no produce suficiente insulina o las células ignoran la insulina, que es la hormona necesaria para transformar el azúcar, el almidón y otros alimentos en la energía que se necesita para la vida cotidiana.
Como no tiene cura, la diabetes se vuelve una enfermedad crónica. Su control puede ser cansador. Pero si médicos y pacientes se involucran activamente y reciben educación continua sobre la enfermedad y sobre los diferentes modos de tratarla, la calidad de vida se mejora notablemente. Y los costos no aumentan. Por el contrario, bajan.Así lo demuestra un estudio realizado por el Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA) del Conicet y la Universidad Nacional de La Plata, que puso en marcha un programa piloto con 297 personas con diabetes tipo 1 y 2, que estaban afiliadas a la obra social IOM
Clasificación de la Diabetes Mellitus
Juan Surós propone en su obra, “Semiología Médica y Técnica Exploratoria” la siguiente clasificación para el cuadro Diabético:
1. Diabetes Potencial:
Pacientes con una curva de glucemia normal pero con un riesgo potencial de sufrir diabetes:
a) Tener un hermano gemelo diabético.
b) Tener ambos padres diabéticos
c) Tener uno de los padres diabético y el otro que tenga un familiar cercano también afecto de diabetes.
d) Mujer que ha dado a luz un hijo vivo o muerto que pese 4.500 Kg. o más al nacer, o un niño muerto que presente hiperplasia de los islotes pancreáticos.
2. Diabetes Latente:
a) Paciente con una curva de glucemia normal que se sabe que ha presentado una curva diabética durante el embarazo, o una infección, u otro estrés, o cuando padecía obesidad.
b) Paciente con respuestas de tipo diabético de la curva de glucemia tras estimulación con glucocorticoides.
3. Diabetes Asintomática:
Paciente con una curva de glucemia de tipo diabético, tanto si su glucemia es normal como si es elevada.
4. Diabetes Clínica:
Pacientes con una curva de glucemia diabética y el siguiente cortejo de síntomas:
a) Síntomas generales: poliuria con orina densa, polidipsia, polifagia.
b) Signos cutáneos donde la piel es seca y de color amarillo en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, zonas eritematosas por vasodilatación capilar en la frente, pómulos y nariz.
c) Signos Circulatorios: Retinopatía con pequeños focos hemorrágicos y un discreto punto blanco en la retina; Nefropatía; coronariopatía y constricción de los vasos sanguíneos de las extremidades por lesiones situadas en la periferia.
d) Signos Nerviosos: Neuralgias
e) Signos Sexuales: Disminución del deseo sexual, impotencia, esterilidad femenina o abortos frecuentes e hijos voluminosos (de un peso mayor a 4 Kg. al nacer).
f) Signos Respiratorios: Faringitis y Laringitis secas; tuberculosis pulmonares.
g) Signos Oculares: Cataratas
Tipología de la Diabetes Mellitus
Diabetes Tipo I
Es el resultado de una disminuida producción de insulina por el páncreas. Las persona que padecen de este tipo de Diabetes, deben de suministrarse inyecciones de insulina ya que no existe una manera para administrar la insulina oralmente. Este tipo de Diabetes ocurre por que las Células Beta no funcionan. Es probable que estas células sean destruidas por los propios mecanismos de defensa del cuerpo humano, que actúan en contra de las células Beta. En condiciones normales, el sistema inmunológico dirige anticuerpos y linfocitos en contra de substancias que parezcan extrañas tales como los virus y otros enemigos que necesite destruir. Este tipo de defensas son indispensables para la salud. Por alguna razón, en los pacientes con Diabetes Tipo I, los mecanismos de defensa, se dirigen hacia las células Beta guiándolas hacia la destrucción. A esto se le conoce como Reacción Auto-inmune.
Diabetes Tipo II
Es causada probablemente por una resistencia a la acción normal de la insulina y una relativa reducción de la segregación de ésta. La carencia de la sustancia puede ser provocada por un número reducido de células Beta, encargadas de la producción de insulina. La resistencia a la insulina ocurre cuando la interacción entre la insulina y los receptores de insulina en las células del cuerpo se vuelve menos efectiva y la glucosa no puede penetrar en las células. Las personas con este padecimiento comúnmente tienen otros miembros de la familia con el mismo tipo de problemas, de ahí se deduce que existe un componente hereditario presente en esta condición. Las personas con Diabetes II, normalmente tienen sobrepeso, o al menos su peso rebasa los estándares establecidos de su peso y talla. El cuerpo se vuelve ineficiente ya que no logra controlar tales cantidades de alimentos consumidos y procesarlos. El páncreas de un paciente con Diabetes II, reconoce que el nivel de glucosa en sangre está elevado y como resultado requiere más insulina. Aún cuando el páncreas segrega insulina –tal vez más del usual- no es suficiente para sobrellevar esta resistencia.
Mientras que la mayoría de las personas con niveles anormales de glucosa caen dentro de alguno de los dos primeros tipos de diabetes, existen otras anormalidades que no pueden clasificarse conforme a los criterios anteriores y que se engloban, por esta razón, dentro del tercer tipo de Diabetes. Y son: Diabetes Sacarínica, Diabetes Insípida, Diabetes Hipofisiaria.
Diabetes Gestacional:
Comienza o se diagnostica por vez primera durante el embarazo. Aparece entre un 2 y un 5 por ciento de los procesos de gestación. Habitualmente, la paciente recobra el estado de normalidad tras el parto. Las mujeres con diabetes gestacional tienen, a corto, medio o largo plazo, mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Los factores de riesgo para la diabetes gestacional son la obesidad y los antecedentes familiares.
Por su magnitud y trascendencia, la Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2, son las más importantes, principalmente la Tipo 2, que representa aproximadamente 90% de todas las formas clínicas y constituye un importante problema de salud pública, tanto a nivel internacional como nacional. “Forma parte del grupo de padecimientos descritos en la denominada transición epidemiológica de nuestro país, que es un fenómeno resultante de los cambios en el comportamiento humano, desarrollo urbano acelerado y aumento en la esperanza de vida, que se refleja en la modificación de los patrones de morbilidad y mortalidad.
Prevención
La diabetes es una enfermedad que podría ser prevenida, en algunos casos, a partir de hábitos y comportamientos saludables, los cuales hacen parte de un adecuado estilo de vida.
Es importante la consulta preventiva que registre los factores de riesgo, considerando como principales la obesidad, los antecedentes de familiares consanguíneos diabéticos, la historia clínica obstétrica sospechosa de diabetes en las mujeres, la hipertensión arterial, el sedentarismo y los antecedentes de patología cardiovascular en edades tempranas.
Para su prevención y detección precoz, es necesario realizar la determinación de glucemia cada tres años a partir de los 40 años de edad, siempre que los sucesivos controles sean normales. La edad de comienzo y frecuencia de la determinación de glucosa en sangre se ajusta a la presencia de factores de riesgo.
Síntomas
El enfoque de riesgo es un método epidemiológico que se emplea para medir la necesidad de atención a grupos específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud, a definir las necesidades de reorganización de salud y mejorar la atención que se proporciona para aquellos que más la requieren.
Con base en algunos indicadores, se puede predecir cuantas personas enfermarán o morirán por Diabetes Mellitus, pero no se puede saber con la misma seguridad, quienes son los que sufrirán los daños.
Sin embargo, es posible comparar las características de aquellos que han enfermado, han tenido alguna complicación o han muerto, y así establecer las características que difieren de los sanos. A través de este enfoque, se estará en condiciones de identificar aquellos factores de riesgo que nos permitan actuar con anticipación y así disminuir los riesgos de la población.
“Factores de Riesgo” es un término moderno que combina un concepto clásico de causa directa de enfermedad con conceptos más recientes de probabilidad, predicción y pronóstico.
La idea en sí es central a un pensamiento clínico sólido, a una buena práctica de prevención, así como a la comprensión básica de las causas y la prevención de las enfermedades; como ejemplos, la enfermedad cardiovascular (ECV) y la Diabetes mellitas Tipo 2. Estos padecimientos comparten factores de riesgo.
El Dr. Melchor Alpízar Salazar reporta en su libro “Guía para el Manejo del PacienteDiabético” los factores de riesgo modificables y no modificables que son característicos de la enfermedad.
Los factores de riesgo los podemos clasificar en modificables y no modificables, siendo los factores modificables los que más preocupan al médico, ya que si se logra incidir en ellos, ya sea por cambios en el estilo de vida o por intervención farmacológica, se puede disminuir la probabilidad de que la enfermedad se manifieste o bien se retarde su aparición.
“No Modificables:
• Ascendencia hispánica;
• Edad igual o mayor a 45 años;
• Antecedentes de Diabetes Mellitus en un familiar de primer grado (padres, hermanos, hijos);
• Antecedente de haber tenido un hijo con un peso al nacer mayor a 4 Kg.
Modificables:
• Obesidad;
• Sobrepeso;
• Sedentarismo;
• Tabaquismo;
• Manejo Inadecuado del Estrés;
• Hábitos Inadecuados de Alimentación;
• Estilo de Vida contrario a su Salud;
• Índice de Masa Corporal ≥ 27 Kg./m2 en hombres y ≥ 25 Kg./m2 en mujeres;
• Índice de cintura-cadera ≥ 0.9 en hombres y ≥ 0.8 en mujeres;
• Presión arterial con cifras ≥ 140/90 mmHg;
• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl;
Tratamientos
Se han descrito diversos tratamientos y remedios para esta enfermedad a lo largo de muchos años desde que se descubre.
Se sabe a la fecha que no existe un método específico que pueda darle fin a la Diabetes Mellitus, sólo se ha observado que puede mejorarse la calidad de vida así como la utilización de mecanismos preventivos en contra de la enfermedad. Sin embargo no se ha encontrado un tratamiento que pueda curar de manera definitiva el padecimiento.
Es de gran importancia aclarar que el tratamiento para la diabetes (de cualquier tipo que ésta sea) debe de ser aplicado a lo largo de toda una vida y debe de seguirse adecuadamente para evitar complicaciones.
Leo P. Krall y Richard S. Beaser del Centro Joslin para la Diabetes reportan la existencia y necesidad de cinco principales herramientas para el tratamiento de la diabetes, éstas se enlistan a continuación:
1. Educación: Es apenas hasta hace unos cuantos años que se especifica la utilización de un sistema de información para el diabético establecido como tratamiento fundamental, no como parte de tratamiento inmediato.
En este método se ofrecen pláticas para saber que tipos de dietas utilizar, que y cuánta insulina administrarse,
etc.
2. Actividad Física: El ejercicio físico es una de las maneras que ayudan a controlar y prevenir la diabetes. Mejora el efecto de las otras partes del tratamiento.
Es muy importante por que no solamente mejora de manera generalizada la salud, también puede ayudar a reducir los requerimientos de insulina, al hacer ésta más efectiva, probablemente al mejorar el funcionamiento de los receptores para la insulina.
La cantidad de actividad física necesaria se designa de manera individual para cada paciente.
3. Dieta: El control del tipo y cantidad de alimentos ingeridos es la base para todos los tratamientos de Diabetes Mellitus. Desde luego que es también indispensable para los no diabéticos, aún cuando comúnmente se ignora.
Una gran parte de los pacientes de Diabetes II, degeneran su habilidad para la producción de insulina y una dieta adecuada puede facilitar la efectividad de la insulina natural. El programa de dieta para los pacientes con Diabetes I, es menos restrictivo, pero igualmente importante.
4. Medicamentos Administrados por Vía Oral: Se administran agentes hipoglucémiantes (tabletas ingeridas que disminuyen los niveles de glucosa en la sangre.) Estos agentes pueden estimular la liberación de una mayor cantidad de insulina y ayudan a reducir la resistencia ante la insulina ya disponible. Se utilizan aproximadamente en un 30% - 40% en los pacientes diabéticos de los Estados
Unidos.
A Pesar de esto, cabe mencionar que no son siempre efectivos para cualquiera que padezca la enfermedad. Son eficaces únicamente cuando por sí, el páncreas no puede generar una buena producción de insulina.
5. Administración de Insulina: Si esta sustancia está presente inadecuadamente en el cuerpo (como en la Diabetes I) o si se necesita de una mayor cantidad de ésta como resultado de una mala alimentación (como en la Diabetes II), es indispensable administrar insulina.
Los diabéticos deben de revisar sus niveles diarios de glucosa, para saber cuando y cuánta insulina inyectarse. Desde hace varias décadas, se diseño un aparato especial para la medición precisa de los niveles de glucosa. Éste consiste en una pequeña punción en el dedo pulgar del paciente, que origine el flujo sanguíneo, del cual se toma la muestra. Ésta se coloca en el medidor, que verifica si existe o no necesidad de suministrar insulina.
Complicaciones
De no ser controlada adecuadamente con tratamientos que, la enfermedad puede transformarse aún más grave y peligrosa. Algunas de las complicaciones principales observadas son:
Juan Surós reporta que “las complicaciones más graves abarcan la gangrena (seca o húmeda) de las partes distales y los siguientes comas metabólicos por orden de frecuencia:
1. Coma Hipoglucémico: Es un coma sin agitación ni disnea a veces acompañado de convulsiones.
2. Ácido-Cetósis: Es un coma de aparición muy progresiva. Es un estado de postración intensa más que un verdadero coma, en el cual el enfermo puede responder a las excitaciones. Sin signos de localización. Disnea Acidótica que provoca un aliento a acetona.
3. Coma Hiperosmolar: Es la asociación de trastornos de la conciencia. Es mucho más frecuente en las mujeres. Debe sospecharse ante todo paciente de edad que acude con un cuadro de severa deshidratación y alteración progresiva de la conciencia y en especial si previamente ha existido un período más o menos prolongado de poliuria y polidipsia. Son posibles las convulsiones locales o generales.
A su vez, la Asociación Mexicana de Diabetes publica el tipo de complicaciones que ha encontrado en sus propias investigaciones. Éstas se resumen de la siguiente manera:
“Existen dos tipos de complicaciones:
a) Agudas: Se presentan intempestivamente y son:
• Hipoglucemia. Disminución de glucosa en la sangre con aparición de síntomas como: Temblor, nerviosismo, sudoración, angustia, taquicardia, hambre e irritabilidad.
• Cetoacidosis Diabética. Es una alteración provocada por falta de insulina y por la consecuente utilización de otras substancias (ácidos grasos) como fuente de energía.
Primordialmente se presenta en Diabetes Mellitus Tipo 1, pero puede ocurrir también en Diabetes Mellitus Tipo 2.
• Coma Hiperosmolar. Se caracteriza por importantes elevaciones de glucosa en sangre y deshidratación. Se presenta en Diabetes Mellitus Tipo 2, es más frecuente en el adulto mayor de 40 años.
b) Crónicas: Ocurren después de haber tenido elevada la glucosa en sangre durante periodos prolongados (años) y son:
• Retinopatía Diabética. Problemas en el ojo que pueden llevar a la ceguera.
• Nefropatía Diabética. Problemas de riñones que pueden terminar en insuficiencia renal.
• Neuropatía Diabética. Problemas en la conducción nerviosa que se puede manifestar como falta de sensibilidad en extremidades (pueden terminar en gangrena y amputaciones), problemas digestivos, impotencia, etc.
• Complicaciones Cardiovasculares. Aumento en frecuencia de infartos cardiacos, "derrames" cerebrales y arteriosclerosis en general.”
Metodología: LA DIABETES
Tipos de Hipótesis:
Hipótesis de Investigación (Hi): La enfermedad de la diabetes afecta la calidad de vida de las personas que la padecen.
Hipótesis Nula (Ho): La enfermedad de la diabetes no afecta la calidad de vida de las personas que la padecen.
Hipótesis Alternativa (Ha): La calidad de vida de las personas que padecen diabetes se ven mas afectadas.
El procedimiento que seguí para esta investigación son:
v Entrevistas a personas con diabetes, preguntándoles sobre su calidad de vida, síntomas, si tienen parientes con diabetes, etc.
v Fui a hospitales a preguntar sobre la enfermedad de la diabetes y pedir información y tablas de mortalidad sobre este tema.
v Hice investigaciones en Internet para recopilar mas información y para cuando las personas lean este trabajo este bien informadas para tener un buen control sobre la diabetes.
Conclusiones y Tablas: LA DIABETES
En el sur de Sonora:
Defunciones en lo que va del año del 2008 por Diabetes Mellitus:
En Huatabampo de enero a octubre del 2008 un total de …… 30 muertos
En Etchojoa de enero a octubre del 2008 un total de ………… 22 muertos
En Navojoa de enero a octubre del 2008 un total de …………. 70 muertos
En Alamos de enero a octubre del 2008 un total de ………….. 24 muertos
Referencias Biobliograficas:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/acta_medica/1999_n1/prevencion_diabetes.htm
http://www.taringa.net/posts/info/783204/Diabetes;-sintomas-y-factores-de-riesgo_.html
http://www.dmedicina.com/salud/digestivas/diabetes.html
http://www.geocities.com/diabetesac/diabasic.html
http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes
http://www.monografias.com/trabajos12/diabet/diabet.shtml
http://www.endocrinologist.com/Espanol/diabetes.htm
http://www.imss.gob.mx/Diabetes/Tipos_diabetes.htm
http://www.osplad.org.ar/prevencion/diabetes%20prevencion.htm
http://yolanda-diabetesmellitus.blogspot.com/2008/02/prevencin-de-la-daibetes-mellitus.html
http://kidshealth.org/parent/diabetes_basics/espanol/prevention_esp.html
http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/diabetestratamiento.htm
http://www.tuotromedico.com/temas/tratamiento_diabetes.htm
http://domino1.vianetworks.net.mx/domino/abchospital/tips.nsf/indice/2?OpenDocument
http://www.saludparati.com/diabetes.htm
http://www.quierete.com/diabetes.php
http://www.publispain.com/dietas/diabetes.html
http://yolanda-diabetesmellitus.blogspot.com/2008/01/enfermedades-consecuencia-de-la.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html
http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parserurl.jsp?url=web_saludalia/reportajes/doc/reportajes/doc/doc_futuro_diabetes.xml
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/acta_medica/1999_n1/prevencion_diabetes.htm
http://www.taringa.net/posts/info/783204/Diabetes;-sintomas-y-factores-de-riesgo_.html
http://www.dmedicina.com/salud/digestivas/diabetes.html
http://www.geocities.com/diabetesac/diabasic.html
http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes
http://www.monografias.com/trabajos12/diabet/diabet.shtml
http://www.endocrinologist.com/Espanol/diabetes.htm
http://www.imss.gob.mx/Diabetes/Tipos_diabetes.htm
http://www.osplad.org.ar/prevencion/diabetes%20prevencion.htm
http://yolanda-diabetesmellitus.blogspot.com/2008/02/prevencin-de-la-daibetes-mellitus.html
http://kidshealth.org/parent/diabetes_basics/espanol/prevention_esp.html
http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/diabetestratamiento.htm
http://www.tuotromedico.com/temas/tratamiento_diabetes.htm
http://domino1.vianetworks.net.mx/domino/abchospital/tips.nsf/indice/2?OpenDocument
http://www.saludparati.com/diabetes.htm
http://www.quierete.com/diabetes.php
http://www.publispain.com/dietas/diabetes.html
http://yolanda-diabetesmellitus.blogspot.com/2008/01/enfermedades-consecuencia-de-la.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html
http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parserurl.jsp?url=web_saludalia/reportajes/doc/reportajes/doc/doc_futuro_diabetes.xml
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